โปรแกรมแจ้งความจำนงรับวัคซีนโควิด19สำหรับชาวต่างชาติ จังหวัดเชียงใหม่
COVID-19 vaccination request form for foreigners residing in Chiang Mai province
1. เลขที่บัตรประชาชน : Passport Number or Passport No. : 身份证/护照号
*
2. คำนำหน้าชื่อ : Title : 称谓
*
นาง Mrs.
นางสาว Miss
นาย Mr.
3. ชื่อ: First name : 名字
*
4. นามสกุล : Last Name : 姓氏
*
5. เพศ : Gender : 性别
*
ชาย Male
หญิง Female
6. สัญชาติ : Nationality : 国籍
*
Afghan
Akha
Albanian
Algerian
American
Andorran
Angolan
Antiguans
Arab
Argentinean
Armenian
Australian
Austrian
Azerbaijani
Bahamian
Bahraini
Bangladeshi
Barbadian
Batswana
Belarusian
Belgian
Belizean
Beninese
Bhutanese
Big thai
Bolivian
Bolivian
Bosnian
Brazilian
British
British,Scottis
Bruneian
Bulgarian
Burkinabe
Burundian
Cambodian
Cambodian (Fugitive)
Cambodian (migrant worker)
Cambodian descent immigrant
Cameroonian
Canadian
Cape Verdean
Central African
Chadian
Chilean
Chinese
Chinese (formerly Chinese communist)
Chinese (Haw immigrant)
Chinese (Hong Kong)
Chinese (Independent Chinese Yunnan,Haw)
Chinese Yunnan
Chinese(Kuomintang)
Colombian
Congolese
Cook Islands
Costa Rican
Costa Rican
Croatian
Cuban
Cypriot
Czech
Danish
Deprived of citizenship
Djibouti
Dominica
Dominican
Dutch
East Timor
Ecuadorean
Ecuadorean
Egyptian
Equatorial Guinean
Eritrean
Estonian
Ethiopian
Fijian
Filipinos
Finnish
French
Gabonese
Gambian
Georgian
German
Ghanaian
Ghanaian
Greek
Grenadian
Guatemalan
Guinea
Guinea-Bissauan
Haitian
Hmong
Honduran
Hungarian
Icelander
IDPs Myanmar citizenship
Indian
Indonesian
Iranian
Iraqi
Irish
Israeli
Italian
Italian
Ivorian
Jamaican
Japanese
Jordanian
Kachin
Karen
Karen (Fugitive)
Karen (Highland Community)
Kazakhstani
Kenyan
Khmer immigrants
Khmu
Kiribati
Kuwaiti
Kyrgyz
Lahu
Laos (Lao immigrants)
Laos (migrant worker)
Laotia
Latvian
Lawa
Lebanese
Lesotho
Liberian
Libyan
Liechtensteiner
Lisu
Lithuanian
Loa
Local
Luxembourger
Macedonian
Malagasy
Malawian
Malaysia (formerly Chinese communist )
Malaysian
Maldivan
Malian
Maltese
Marshallese
Mauritanian
Mauritian
Mexican
Micronesian
Mien
Mlabia
Moldovan
Mon
Mon (Fugitive)
Mon (Highland Community)
Mon (IDP, Myanmar nationality)
Monacan
Mongolian
Montenegrin
Montenegro
Moroccan
Mozambican
Myanmar
Myanmar (migrant worker)
Namibian
Nauruan
Nepalese
Nepalese
New Zealander
Nicaraguan
Niger
Nigerien
North Korean
Norwegian
Omani
Other
Other(non-Thai)
Pakistani
Palauan
Palestinian
Panamanian
Papua New Guinean
Paraguayan
Patch
Persons without registration status
Peruvian
Polish
Poo
Portuguese
Qatari
Renounced Thai nationality
Romanian
Russian
Rwandan
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucian
Saint Vincent and the Grenadines
Samoan
San Marinese
Sao Tomean
Saudi
Senegalese
Serbian
Seychellois
Sierra Leonean
Singaporean
Singaporean (formerly Chinese communist)
Slovakian
Slovenian
Solomon Islander
Somali
South African
South Korean
Spanish
Spanish
Sri Lankan
Stateless
Sudanese
Surinamer
Swazi
Swedish
Swiss
Syrian
Taiwanese
Tajik
Tanzanian
Thai
Thai Lue
Thai Yai (Fugitive)
Thai Yai (IDP with Myanmar citizenship)
Tong
Tongan
Tongan
Trinidadian or Tobagonian
Tunisian
Turkish
Turkmenistan
Tuvaluan
Ugandan
Ukrainian
United Arab Emirates
Uruguayan
Uzbekistani
Vanuatu
Venezuelan
Vietnam (Vietnames immigrant)
Vietnamese
Wow
Yemenite
Yugoslavian
Zaire
Zambian
Zimbabwean
7. วันเดือนปีเกิด : Date of Birth : 出生日期
*
dd
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
mm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
yyyy
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
8. โทรศัพท์ : Thai telephone number : 联系电话
*
9. Email : 邮箱
*
10. ทิ่อยู่เลขที่ : House No. and Street : 清迈居住地址
*
11. จังหวัด : Province : 府
*
โปรดเลือกข้อมูล (Please select!)
Chiang Mai
12. อำเภอ : District : 县
*
โปรดเลือกข้อมูล (Please select!)
13. ตำบล : Sub-district : 镇
*
โปรดเลือกข้อมูล (Please select!)
14. หมู่ที่ : Village No. : 村号
*
15. โรคประจำตัว : Chronic Disease or Risk : 慢性疾病或风险
*
1. โรคทางเดินหายใจเรื้อรังรุนแรง เช่น ปอดอุดกั้นเรื้อรัง และโรคหอบหืดที่ควบคุมได้ไม่ดี (Severe chronic respiratory disease) 严重的慢性呼吸道疾病，例如无法得到有效控制的慢性阻塞性肺病和哮喘；
2. โรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular disease) 心血管疾病；
3. โรคไตเรื้อรังระยะ 5 (Chronic kidney disease stage 5) 慢性肾脏病 5 期；
4. โรคหลอดเลือดสมอง (Cerebrovascular disease) 脑血管疾病；
5. โรคมะเร็งทุกชนิดที่อยู่ระหว่างเคมีบำบัด รังสีบำบัด และภูมิคุ้มกันบำบัด (Cancer) 正处于化学疗法、放射疗法或免疫疗法治疗中的各类癌症；
6. โรคเบาหวาน (Diabetes) 糖尿病；
7. โรคอ้วน ที่มีน้ำหนัก >100 กิโลกรัม หรือ BMI >35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร (Obesity with a weight> 100 kg or BMI> 35 kg/m2) 体重> 100公斤或体重指数> 35公斤/平方米的肥胖症患者；
8. อายุ 60 ปีขึ้นไป ที่ไม่มีโรคประจำตัว (Aged 60 years and over without any chronic disease) 无任何慢性疾病并处于60岁及以上年龄阶段；
9. อายุ 60 ปีขึ้นไปที่มีโรคประจำตัวต่างจากด้านบน (Aged >=60 with chronic disorder not mentioned above, please explain in the box below)
10. อายุ 18-59 ปี ที่ไม่มีโรคประจำตัว (Aged 18-59 without any chronic disease) 无任何慢性疾病并处于18-59岁年龄阶段；
11. หญิงตั้งครรภ์ (Currently Pregnancy) 孕妇；
อื่นๆ (Other explain below) 其他；
ไม่มีโรคประจำตัวดังกล่าวข้างต้น (No significant medical conditions, chronic diseases or heath risks) 没有以上疾病。
16. ประวัติแพ้ยา : Your drug allergy history : 药物过敏史
Yes.
No drug allergy.
17. ประวัติแพ้อาหาร : Food Allergy : 食物过敏史
*
นมวัว (Cow's milk) 牛奶；
ไข่ (ไข่ขาว / ไข่แดง) (Egg: Egg white/Egg yolk) 蛋(蛋白/蛋黄)；
พืชตระกูลถั่ว (nut) 豆类；
อาหารทะเล (Seafood) 海鲜；
อื่นๆ (Other explain below) 其他；
ไม่แพ้อาหารดังกล่าวข้างต้น (No Food Allergy) 没有以上食物过敏情况。
18. ประเภทของวีซ่า (VISA Type) 签证类型
19. ท่านมีใครช่วยกรอกข้อมูลหรือไม่ (Did someone else help to prepare this form on your behalf) 有谁帮您填写资料吗?
โปรดเลือกข้อมูล (Please select!)
มี (Yes)
ไม่มี (No)
ชื่อผู้ช่วยกรอก (Name) 帮忙填写资料人的姓名
เบอร์โทร (Contact Number) 电话号码
อีเมล (Contact E-mail) 邮箱